인터넷·스마트폰 과의존 [병원연계 및 치료] 안내문

개 요	▶ 대 상 : 인터넷·스마트폰 과의존과 더불어 우울, 불안, 집중력 저하 등의 치료가 필요한 청소년 ▶ 기 간 : 2019년 11월까지 (예산 소진 시 조기마감) ▶ 지원금액 : 저소득층 50만원 (한부모가정, 소년소녀가장, 중위소득 60%이하 등), 일반계층 30만원
청 소 년 진행과정	① 청소년이 본 센터로 병원연계 신청 ② 센터에 내방하여 면접상담 1회 및 심리검사 실시 ③ 검사 결과 종합심리검사 및 치료가 필요할 경우, 본 센터와 연계된 병원 및 심리상담센터에 연계됨 ④ 병원에서 종합심리검사 및 치료(약물, 미술, 놀이, 인지)를 받음
병 원 진행과정	① 본 센터에서 진료 의뢰된 청소년에 대한 진료의뢰서와 심리검사(K척도, S척도, 공존질환검사) 결과 확인 ② 방문한 청소년에게 종합심리검사 및 치료 실시 ③ 진료종료 후 3일 이내에 본 센터로 아래 서류 첨부하여 치료비 청구 1) 진료결과 소견서(병원양식) 2) 진료결과 통보 및 진료비 청구서 3) 사업자 등록증 사본 4) 의료기관 명의 은행계좌 통장 사본 5) 진료 영수증 (약제비용청구시 처방전과 영수증 함께 제출)
문 의	▶ 인천광역시청소년상담복지센터 교육연구팀 박소영 ▶ TEL : (032)721-2309 / Fax : (032)721-2320 ▶ 주소 : 인천광역시 동구 박문로1(송림동 103-8) 가톨릭청소년센터 1층

2019년 인터넷·스마트폰 과의존 [병원연계 및 치료] 신청서

학교/센터명 :

신청자	성 명(관계)
	연 락 처
의뢰된 문제영역	□ 인터넷 게임 □ 인터넷 채팅 □ 인터넷 음란물 □ 인터넷 쇼핑 □ 스마트폰 게임 □ 스마트폰 채팅 □ 스마트폰 음란물 □ 스마트폰 쇼핑 □ 사이버 범죄 □ 기타 ( )
대 상 자	성 명			성 별
	생년월일			학교/학년
	경제수준	1) 일반계층( ) 2) 취약계층( ) (아래 해당사항 체크) □중위소득 60%이하 □한부모가정 □소년소녀가장 □기타
	연락처 1 (부모)			연락처 2 (대상자)
	주 소
의뢰사유
위와 같이 인터넷·스마트폰중독 예방․해소 사업 중 병원 치료연계 지원을 의뢰합니다. 2019년 월 일 신청인 인천광역시청소년상담복지센터소장 귀하

개인(상담)정보수집 · 활용 동의서

인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 여성가족부와 인천광역시가 위탁하여 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.
≪개인(상담)정보 이용 목적≫ ▪위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계, 재상담 요청에 따른 참고자료
≪개인(상담)정보 수집 항목≫			※수집 항목표시☑란
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 생년월일, 성명, 성별 <위 사항은 필수항목으로 동의하지 않을 시 상담을 진행할 수 없습니다>			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 외국인등록번호, 연락처, 학력, 학업중단여부, 가족사항, 경제상황			□동의 □동의하지 않습니다
▪위기영역(자살, 가출, 약물사용, 성문제, 가정폭력, 학교폭력, 학업중단, 인터넷(스마트폰) 중독, 기타 등)			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’ ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보			□동의 □동의하지 않습니다
▪상담, 심리검사, 녹취, 기관연계			□동의 □동의하지 않습니다
▪분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보의 제3자 제공에 관한 사항≫ ▪필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년 복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음			□동의 □동의하지 않습니다
≪개인(상담)정보 보유 및 이용기간≫ ▪취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기
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≪만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항≫		2019년 월 일 내담자 : (서명)
법정대리인 성 명	(인 / 서명)
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