디지털미디어 피해 청소년 회복 지원 사업

[병원연계 및 치료] 안내문

개 요	▶ 대 상 : 미디어 과의존과 더불어 우울, 불안, 집중력 저하 등의 문제로 치료가 필요한 청소년 ▶ 기 간 : 당해 연도 10월까지 (예산 소진 시 조기마감) ▶ 지원분야 : 종합심리검사, 심리치료(미술·놀이·음악), 약물치료 ※미술‧놀이‧음악치료 희망 시 담당의사(정신건강의학과) 및 전문가의 소견서가 필요할 수 있음. 전문가는 임상심리전문가, 정신보건임상심리사 1급/2급, 임상심리사 1급에 한함 ▶ 지원금액(최대) : 일반계층 40만원, 취약계층* 60만원 ※취약계층: 한부모가정, 소년소녀가장, 중위소득 50%이하 등
청 소 년 진행과정	1) 청소년, 부모 또는 담당교사가 하단 신청서 및 개인정보제공동의서 작성 후 메일(withyouth1388@daum.net)로 송부 2) 담당자 확인 후 지원 여부 확인을 위한 면접상담 및 심리검사 실시 - 청소년이 온라인 심리검사 실시 후 센터에 내방하여 면접상담 1회 진행 3) 검사 결과 지원 가능한지 확정될 시, 종합심리검사 또는 치료에 대한 일정 조율, 본 센터에서 종합심리검사 진행 혹은 병원 및 사설상담센터에 연계됨 4) 연계 기관 방문하여 지원 금액 내 치료 또는 검사 진행
병원(기관) 진행과정	① 본 센터에서 진료 의뢰된 청소년에 대한 진료의뢰서와 심리검사(K척도, S척도, 공존질환검사) 결과 확인 ② 방문한 청소년에게 종합심리검사 또는 치료 실시 ③ 진료종료 후 사업 기간* 내에 본 센터로 아래 서류 첨부하여 치료비 청구 1) 진료결과 통보 및 진료비 청구서(센터 양식)** 2) 사업자 등록증 사본 3) 의료기관 명의 은행계좌 통장 사본 *사업 기간: 당해 연도 10월까지 (10월 전에 진료종료될 경우 종료 되는대로 청구 가능) **‘진료결과 통보 및 진료비 청구서’의 경우, 진료소견서, 진료확인서, 진료비영수증 등 병원 자체 양식으로 대체 가능
문 의	▶ 인천광역시청소년상담복지센터 교육연구팀 병원연계 및 치료 담당자 ▶ 주소 : 인천광역시 동구 박문로1(송림동 103-8) 가톨릭청소년센터 1층 ▶ TEL : (032)721-2321 / Fax : (032)721-2320 ▶ e-mall : withyouth1388@daum.net

디지털미디어 피해 청소년 회복 지원 사업

[병원연계 및 치료] 신청서

학교/센터명 :

신청자	성 명(관계)
	연 락 처
의뢰된 문제영역	□ 인터넷 게임 □ 인터넷 채팅 □ 인터넷 음란물 □ 인터넷 쇼핑 □ 스마트폰 게임 □ 스마트폰 채팅 □ 스마트폰 음란물 □ 스마트폰 쇼핑 □ 사이버 범죄 □ 기타 ( )
대 상 자	성 명			성 별
	생년월일			학교/학년
	경제수준	1) 일반계층( ) 2) 취약계층( ) (아래 해당사항 체크) □중위소득 50%이하 □한부모가정 □소년소녀가장 □기타
	연락처 1 (청소년)			연락처 2 (부모)
	주 소
의뢰 사유	※ 도움 받고 싶은 내용 및 지원영역에 대해 구체적으로 작성 해 주세요. 예) 스마트폰을 하루 8시간 이상 사용하며, 통제가 되지 않습니다. 미디어 사용을 하지 않을 시 우울하거나 무기력 해 보이는 모습이 잦고 학교 수업에 집중하기 어려워합니다. 스마트폰 외 다른 활동은 하지 않고, 유튜브, 게임에만 몰두합니다. 이에 따라 종합심리검사(또는 미술치료, 약물치료, 놀이치료, 음악치료)를 신청합니다.
위와 같이 디지털미디어 피해 청소년 회복지원사업 중 병원 치료연계 지원을 의뢰합니다. 년 월 일 신청인 인천광역시청소년상담복지센터소장 귀하

이메일 접수 : withyouth1388@daum.net / 문  의 : 032-721-2321

개인(상담)정보수집 · 활용 동의서

인천광역시청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 여성가족부와 인천광역시가 위탁하여 (재)가톨릭아동청소년재단에서 수탁운영하는 청소년상담전문기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.
≪개인(상담)정보 이용 목적≫ ▪위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계, 재상담 요청에 따른 참고자료
≪개인(상담)정보 수집 항목≫			※수집 항목표시☑란
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 생년월일, 성명, 성별 <위 사항은 필수항목으로 동의하지 않을 시 상담을 진행할 수 없습니다>			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 시행령 제19조의 고유 식별 정보인 외국인등록번호, 연락처, 학력, 학업중단여부, 가족사항, 경제상황			□동의 □동의하지 않습니다
▪위기영역(자살, 가출, 약물사용, 성문제, 가정폭력, 학교폭력, 학업중단, 인터넷(스마트폰) 중독, 기타 등)			□동의 □동의하지 않습니다
▪개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’ ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보			□동의 □동의하지 않습니다
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