인터넷‧스마트폰 과의존 개인상담 신청서

※ 접수 후 신청자, 대상자에게 연락을 드리며 신청자가 많을 경우 대기기간이 발생할 수 있습니다.

※본 사업의 개인상담은 주1회, 3회기로 진행됩니다.

신청일 :

년   월   일

*분류: 인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사에 따른 치유서비스 신청일 경우 필히 작성

*분류(√)

인터넷 : 주의(  ) 위험(  ) 일반(  ) 미파악(  )

스마트폰 : 주의(  ) 위험(  ) 일반(  ) 미파악(  )

신청자

성명

관계(기관)

연락처

청소년

성명

학교/학년

생년월일

성별

나이

주소

연락처1

(청소년)

연락처2

(보호자)

사용시간

1. 현재 컴퓨터, 스마트폰 등 미디어 기기 사용 시간은?

1) 평일(1일 기준):                2) 주말(1일 기준):

현재의

어려움

2. 인터넷․스마트폰과 관련한 주로 어떤 일상생활의 어려움이 생겼나요?

(복수응답가능)

□ 부모님과의 갈등                       □ 재정문제(아이템 구매 등)

□ 정서적 어려움(우울, 무기력 등)         □ 학업(성적하락, 학원결석 등)

□ 감정조절의 어려움(분노조절, 폭력적 행동 등)   □ 수면문제

□ 기타(                                                      )

* 체크한 문항에 대해 구체적인 내용을 작성해주세요.

:

도움

받고싶은점

3. 상담을 통해 기대하는 바는 무엇인가요?

상담방법

(√)

-센터 내방상담(   ) (주소: 인천광역시 동구 박문로1, 가톨릭청소년센터 1층)

-학교로 찾아가는 개인상담(   )     ※학교 내 독립된 장소제공 필수

*방학 중 장소제공 가능여부: 가능(    ), 불가능(    )

상담 가능 일정: ex) 매주 수, 목, 금 3시 이후

이메일 접수 : withyouth1388@daum.net / 문  의 : 032) 721-2319

센터 내방 상담 운영 시간

: 월~금 09:00~20:00