2019년 인터넷·스마트폰 집단상담 신청서

학교/ 센터명				전화번호					팩스번호
담당교사 이름				담당교사 연락처(HP)					담당교사 이메일
신청일자 (2교시 x 2일)		월	예) 5월		월			월			월
		일	예) 5/1, 2 (2일)
		시	예) 13:20-15:00
		* 가능한 날짜를 전부 적어주세요. (선착순 빠른일자 배정 예정)
신청인원							실시장소

※ K척도(인터넷 중독 척도), S척도(스마트폰 중독 척도)

신청자 명단
신청교사 작성						집단지도자 작성
	이 름	학년	성별	진단조사 여부	K척도/S척도 사전	출석여부		K척도/S척도 사후
						1회기	2회기
1	홍길동	중1	여	O, X	일반/주의/위험
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※ 신청자명단 : [신청교사 작성] 부분만 작성